건강관리 기록지 및 보호자 확인서

학년    반    번  이름:

위 학생은 학교 내 발열검사 및 건강상태 자가진단 결과 코로나19 관련된 증상이 있어

2022년   월    일   ~   월    일까지 등교중지를 하였으며, 이후 증상이 호전되어

등교하고자 등교중지 학생 건강관리 기록지 및 보호자 확인서를 제출합니다.

가정내 학생 건강관리 기록지

일 자	월 일	월 일	월 일	월 일	월 일	월 일	월 일	월 일
가정에서 측정한 체온(℃) (또는 발열 여부)
발열 시 해열제 복용 여부
호흡기 증상 등 유무 (기침, 호흡곤란, 인후통 등)
기타 증상 (두통, 오한, 근육통 등)
여행력 기록(국내 및 해외)
보호자 확인

병원진료 내용	□ 아니오 □ 예 (진단명 : )
선별진료소 상담 및 진료내용	□ 아니오 □ 예 (□전화상담 □진료 □검사)
	일시	2022. . . 시 분	상담 및 진료내용

증상 호전 후 등교 전 건강상태 모니터링 결과

- 등교일 아침 현재 학생의 건강상태 기록

□ 체온 :       ℃  ( 측정일시 :     월      일          시  )

□ 호흡기 증상 등 : 유(      )   무(      )

-  치료제를 복용하지 않고 정상체온이 유지되는 경우만 등교 가능

2022년     월     일

보호자 :               (서명 또는 인)

유암초등학교장 귀하